Расширение полномочий фельдшеров и акушерок: разгрузка врачей или новые риски?

О нехватке медицинских кадров в России говорят давно. По данным на 2024 год на сайте «Работа в России» вакантными оставалось более 78 тысяч рабочих мест из раздела «Здравоохранение и социальное обеспечение». Укомплектованность медицинских ставок в том же году составляла 91,3% среди врачей и 92% среди среднего медицинского персонала, что однако не означает реальную обеспеченность кадрами, так как медицинские специалисты могут работать на 1,2–1,3 ставки по мнению директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисы Попович.

Способ решения проблемы

В рамках мер по улучшению ситуации Министерством Здравоохранения был утвержден порядок возложения отдельных функций лечащего врача на фельдшеров и акушеров/акушерок, который вступил в силу с 1 сентября 2025 года в соответствии с Приказом от 27.03.2025 № 155н. Приказ утверждает следующие ключевые особенности передачи полномочий:

• на фельдшеров и акушерок могут быть возложены функции таких специалистов, как: ВОПы (врачи общей практики), участковые врачи-терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи;
• дополнительные полномочия могут возлагаться и сниматься приказом руководителя медицинской организации;
• расширение обязанностей среднего медицинского персонала может происходить при оказании первичной доврачебной помощи, скорой помощи (только для фельдшеров), а также в случаях неукомплектованности или недостаточной укомплектованности медицинских организаций (или при временном отсутствии врача).

Нововведение породило споры в профессиональном сообществе: многие эксперты убеждены, что расширение полномочий фельдшеров и акушеров приведет лишь к падению качества оказываемой медицинской помощи. Разберемся в причинах возникновения такого мнения, а также рассмотрим различные аргументы в пользу возложения на средний медицинский персонал новых полномочий.

Врачи vs Фельдшеры и акушерки: в чем разница?

Образование

Основная разница между врачами и фельдшерами и акушерками состоит в уровне образования. Врачи имеют высшее медицинское образование, а фельдшеры и акушерки – среднее. Чтобы стать врачом, необходимо пройти обучение в медицинском университете (6 лет), а затем окончить ординатуру или интернатуру. Фельдшеры же проходят обучение в медицинском колледже по специальности «Лечебное дело» (приблизительно 3-4 года). Некоторые эксперты заявляют, что несмотря на наличие у среднего медицинского персонала базовых знаний в сфере медицины, нехватка опыта прохождения сложных курсов, доступных врачам, может быть заметна в профессиональной среде.

Специализация

Врачи могут быть специалистами как широкого (терапевты), так и узкого (гинекологи, хирурги, стоматологи и др.) профиля, в то время как фельдшеры – это всегда специалисты широкого профиля. Акушерки в отличие от врачей-гинекологов специализируются на оказании практической помощи в рамках нормально протекающей беременности и родов, не занимаясь постановкой диагнозов.

Спектр полномочий

Степень автономии у врачей и фельдшеров/акушерок различна. Фельдшеры и акушерки преимущественно работают вместе с врачами, ассистируя им или выполняя процедуры под их руководством, в то время как врачи самостоятельно принимают ключевые решения (постановка диагноза, лечение, операции).

Аргументы «за» и «против» расширения полномочий фельдшеров и акушеров/акушерок

Закономерно, приведенные выше различия между фельдшерами/акушерками и врачами заставляют общественность сомневаться в целесообразности нового приказа Минздрава. Какие же аргументы в пользу и против расширения полномочий среднего медицинского персонала выдвигают эксперты?

За

• Повышение доступности медицинской помощи. Здесь в первую очередь речь идет о доступности помощи в регионах, где количество медицинских работников значительно ниже, чем в крупных городах и нередко наблюдается дефицит специалистов. Однако также можно говорить о доступности помощи в крупных городах в периоды пиковых нагрузок на систему здравоохранения (например, осенью во время роста числа простудных заболеваний).

«Врачей не хватает, а нагрузка на оставшихся специалистов только растет», - доцент Финансового университета при правительстве РФ Дмитрий Морковкин

• Снижение нагрузки на врачей. В местах, где проблема дефицита врачебных кадров стоит не так остро, нововведение помогло бы позволить врачам делегировать «легких» пациентов фельдшерам и акушерам и фокусироваться на более сложных случаях. Также подобная «разгрузка» врачей потенциально может привести к снижению уровня их профессионального выгорания и, как следствие, к повышению качества оказываемой помощи.
• Официальное закрепление полномочий, вместо их неформального существования. Делегирование полномочий среднему медицинскому персоналу осуществлялось и ранее, а приказ лишь формально закрепил сложившуюся ситуацию и систематизировал требования к процессу расширения функций фельдшеров и акушерок.

«Людям круглый год необходимо выдавать рецепты, другим — закрывать больничные, кому-то — оформлять санаторно-курортные карты и электронные направления в ЕЦП. Эти технические моменты может взять на себя фельдшер. И они, надо сказать, уже давно выполняют эту работу, разгружая время для врачей. Разница в том, что теперь у медорганизаций будет весомый аргумент, чтобы запрашивать оплату этой работы для фельдшеров», - главный редактор ИА «Стационар-пресс», эксперт из сферы здравоохранения Алексей Никонов

• Повышение мотивации среднего медицинского персонала. Официальное расширение полномочий среднего медицинского персонала в некотором роде является знаком доверия и признания их заслуг. Потенциально это может не только повысить статус фельдшеров и акушерок в глазах общества, но и дать самим медикам новый стимул к работе.

«Также хотел бы предостеречь общественность от неправильного отношения к фельдшерам. Именно они, в отличие от многих специалистов, работают «на земле». Как правило, в глубинке, где зачастую нет дорогостоящего оборудования. И, несмотря на это, именно фельдшеры ставят правильный диагноз и назначают верное лечение. Это результат их реального клинического опыта и профессионального кругозора», - главный редактор ИА «Стационар-пресс», эксперт из сферы здравоохранения Алексей Никонов

«В России фельдшеры и опытные медицинские сестры могут быть подготовлены ничуть не хуже молодых врачей», - директора Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович

Против

• Повышение рисков неверной диагностики. Упомянутое ранее различие в фундаментальных знаниях, полученных врачами и фельдшерами и акушерками может приводить к более низкому качеству экспертной оценки состояния здоровья пациентов. Многие эксперты в качестве примера приводят позднее распознавание атипичных симптомов заболеваний и, как следствие, позднюю постановку верного диагноза.

«Ошибка фельдшера может иметь серьёзные последствия для пациента, особенно в таких чувствительных областях, как акушерство и гинекология», - врач и эксперт в области здравоохранения Роман Фишкин

• Психологическая неподготовленность среднего медицинского персонала к дополнительной нагрузке. Несмотря на формальное закрепление дополнительного функционала за фельдшерами и акушерками, нет гарантий, что нововведение будет сопровождаться повышением доходов работников. При этом дополнительные обязанности и физическая нагрузка могут привести к профессиональному выгоранию и потере трудовой мотивации для среднего медицинского персонала.

«Неправильно, если фельдшер будет поставлен в ситуацию, где с него спросят за то, к чему он фактически не готов. Его просто поставят под удар, причем в одиночку - без полномочий, без поддержки, без соответствующего уровня подготовки. А пациенты тем временем будут думать, что перед ними врач, и ожидать соответствующего уровня помощи. В итоге проиграют все: и пациент, и фельдшер, и система в целом», - врач-терапевт Вероника Сираева

• Повышение ответственности руководителя медицинского учреждения. Приказ возлагает на руководителя ряд новых обязанностей: издание формального приказа о возложении дополнительных полномочий на фельдшеров и акушерок, обоснование принятого решения о делегировании, контроль за исполнением фельдшерами и акушерками предписанных функций.

Можно заключить, что подводные камни у нового порядка возложения дополнительных функций на фельдшеров и акушерок есть. Однако предпосылки для данного нововведения были довольно серьезными, и вступивший в силу приказ Минздрава имеет потенциал для решения существующей проблемы острой нехватки человеческих ресурсов как минимум в краткосрочной перспективе. Делать выводы об эффективности расширения полномочий среднего медицинского персонала пока рано. Зарубежный опыт (Advanced Nurse Practitioners в Великобритании, медсестры с углубленной подготовкой в США) показывает, что следующим логичным шагом должна стать разработка новых программ дополнительного обучения и повышения квалификации для фельдшеров и акушеров/акушерок, что станет ключом к долгосрочному успеху нововведений.

Изображение: ЕМИСС (https://fedstat.ru/)